SESA Bihar | Subordinate Engineers Service Association Bihar

Applicant Information (आवेदक की जानकारी)

Full Name (पूरा नाम) *

Father / Husband Name (पिता / पति का नाम) *

Designation (पदनाम) *

Department (विभाग) *

Blood Group (रक्त समूह)

Service Information (सेवा संबंधी जानकारी)

Date of Birth (जन्म तिथि) *

Date of First Appointment (प्रथम नियुक्ति तिथि) *

Retirement Date (सेवानिवृत्ति तिथि)

Contact & Address Information (संपर्क एवं पता विवरण)

Office Address (वर्तमान कार्यालय का पता) *

Permanent Address (स्थायी पता) *

Mobile Number (मोबाइल नंबर) *

Email Address (ईमेल पता) *

Nominee Information (नामांकित व्यक्ति की जानकारी)

Nominee Name (नामांकित व्यक्ति का नाम) *

Father / Husband Name (पिता / पति का नाम) *

Relationship With Applicant (आवेदक से संबंध) *

Mobile Number (मोबाइल नंबर)

Permanent Address (स्थायी पता) *

Membership Information (सदस्यता विवरण)

Association Life Membership No. (संघ की आजीवन सदस्यता संख्या - यदि उपलब्ध हो)

Branch Name (शाखा का नाम) *

Upload Documents (दस्तावेज अपलोड करें)

Passport Size Photo (पासपोर्ट साइज फोटो) *

Signature (हस्ताक्षर) *

Declaration (घोषणा)

I declare that I am not suffering from any incurable disease and the information furnished by me is true.

मैं घोषणा करता / करती हूँ कि मैं किसी असाध्य रोग से पीड़ित नहीं हूँ तथा मेरे द्वारा दी गई सभी जानकारी सत्य एवं सही है।

Welfare Fund Membership Contribution
(कल्याण निधि सदस्यता अंशदान)

₹ 5,100/-

One Time Contribution
(एकमुश्त अंशदान)